Vi kan skapa något bättre!

Aldrig någonsin har vi haft det så bra som idag. Det materiella välståndet är högre, arbetstiden är lägre och folk lever friskare, hälsosammare och längre liv. Fler människor än någonsin lever i någorlunda öppna samhällen där folk inte förtrycks för sitt ursprung, sin religion eller ens åsikter. Färre människor dör i krig och svält. Det finns ett fantastiskt kommunikationsnät som gör det möjligt för oss att ha direktkontakt med folk på andra sidan jorden.[1] Världen vi lever i är överlag rätt fantastisk.

All utveckling sker inom ett visst politiskt klimat, med vissa politiska institutioner. Den svenska staten har varit en viktig del i det välståndsskapande som har inträffat här. Det verkar dock inte gå att säga att dess bidrag varit absolut positivt, då det nog endast kan sägas om det samhällsystem som är bäst relativt alla andra system. Så, den svenska statens förtjänst måste ses i relation till andra, alternativa system. Där har den spelat en delvis positiv roll genom att den möjliggjort en hel del utveckling, men den kan också klandras för att ha lagt ut hinder för utveckling och format det svenska samhället i en negativ riktning; det verkar ju vara någorlunda tydligt att den svenska staten kan förbättras.

Det här inlägget förstärker den bilden genom att gå igenom de områden där det borde vara allmänt accepterat – ifall historien vore känd – att den svenska staten missköter sin uppgift. Poängen är följande: om det inte fanns något samhällsproblem borde dagens politik vara ganska nära det bästa möjliga. I det läget skulle alternativa samhällen vara av mindre intresse, eftersom de troligtvis inte skulle vara lika bra som det som redan har skapats. Men om det går att hitta många problem med dagens politiska institutioner så borde alternativa system se mer värdefulla ut. Alltså, genom att visa att A har mer problem än vad någon förväntade sig, så borde alternativen B–Ö se mer attraktiva ut.

Sjukvården
Flera misstag som går att undvika begås på svenska sjukhus – Enligt en rapport från Socialstyrelsen beräknas runt 105 000 individer per år bli felaktigt vårdade i den svenska sjukvården, dvs felen hade kunnat undvikats. Detta innebär att nästan en av tio som hamnar på heldygnsvård för något kroppsligt besvär får en skada som skulle ha kunnat undvikits. Av dessa beräknas runt 3 000 människor dö varje år, alltså av misstag som görs av vården.[2] Rapporten är byggd på ett urval och är den första i sitt slag, så siffrorna är uppskattningar och ganska osäkra. Vårdförbundet skrev en sammanfattning om vad felen i vården berodde på:

Felmedicineringar, olämpliga kombinationer av läkemedel, brister i kommunikation mellan vårdpersonal, stress, bristen på reflektion, att man inte använder ”best practice” och infektioner på sjukhus är de främsta orsakerna till att människor drabbas av vårdskador.

Den extra kostnaden av att ta hand om alla som drabbas av vårdskador, och som då behöver mer vård, beräknades ligga på runt 4,4 miljarder kronor per år. Efter att Socialstyrelsen gick ut med den här rapporten har flera politiker gått ut och föreslagit en nollvision i sjukvården.

Långa kötider – Det verkar inte finnas någon öppen information om hur långa kötiderna är för att bli opererad på ett svenskt sjukhus. Socialstyrelsen samlar in och publicerar information om hur många landsting som uppfyller de nya vårdkraven som regeringen satt på sjukhusen. Denna vårdgaranti innebär enligt Socialstyrelsen att, från den dagen ett problem uppstår, så skall en patient inte behöva vänta längre än 187 dagar för att bli behandlad:

Kontakt med primärvården ska ske samma dag (0). Ett beslutat läkarbesök i primär – vården ska ske inom högst sju dagar (7). Ett besök inom den planerade specialiserade vården ska erbjudas inom högst 90 dagar efter datum för beslut. En beslutad behandling ska erbjudas inom ytterligare högst 90 dagar efter beslutsdatum.

Den statistik som presenteras på vantetider.se, av Sveriges Kommuner och Landsting, tar dock inte upp genomsnittstiden för dessa olika steg utan bara hur många landsting som klarat av att nå upp till målen. Den datan säger att 14% av alla besökare i landet fick vänta längre än 90 dagar på att få träffa en specialist och att 18% av alla besökare fick vänta längre än 90 dagar på att få en behandling. Sedan verkar det inte föras någon statistik alls på hur många det är som får vänta i mer än ett år – vilket det finns ett antal som tvingas göra. Det verkar annars som att Kanada har en vårdgaranti på 28 dagar.

Sjukvårdssystemet vill inte alltid ha dit patienter – För inte så länge sedan var det några tidningsrapporter om hur personal på sjukvårdsupplysningar – som drevs av landsting och privata bolag – försökte få folk som ringde in att inte söka hjälp på akuten och att inte tillkalla ambulans. En artikel på Aftonbladet tar upp några fall där folk dött samtidigt som personal gett bort rådet att inte gå till sjukhus. Fler har på senare tid börjat anmäla dessa upplysningstjänster.

Ett snarlikt problem fanns på SOS Alarm där personal hade misstrott att några olycksdrabbade verkligen hade bekymmer och inte skickade ut en ambulans, samtidigt som dessa dog. Dagens Nyheter har publicerat en serie om dessa fall. I efterhand verkar personal numera vara beredda att skicka iväg fler ambulanser, men det har lett till brist på dem.

Sjukvårdspersonal vill ibland inte lindra folks smärtor – Enligt Socialstyrelsen har de flesta läkare från 1970-talet varit ovilliga att lindra folks smärtor, då effektiv smärtlindring ofta kräver läkemedel som är narkotikaklassade. Läkare har en viss opiofobi. Flera som inte fått vård har blivit förbannade och besvikna på den svenska sjukvården. I en artikel i Läkartidningen hävdar professorn och överläkaren Anders Rane att opiofobin fortfarande är stark i Sverige och att den borde bekämpas för att se till att folk får ordentlig vård:

Trots Sveriges framsteg på området och den tydliga ökningen av opioidan- vändningen måste attityderna till behandling av svår smärta påverkas ytterligare. Respekten för patientens rättmätiga behov av smärtlindring måste återskapas fullt ut. Ännu återstår mycket arbete för att garantera alla patienter med svåra kroniska cancersmärtor en fullvärdig farmakologisk smärtlindring.

I viss mån dåliga incitament i sjukvårdsvärlden – I DN:s artikelserie ”Den olönsamme patienten” kritiserar Maciej Zaremba hur sjukvården anammat ett organisationssystem som är baserat på reglerade priser – New public management. Det här systemet ger läkare perversa incitament och har ställt större krav på läkarna att beskriva sin verksamhets måluppfyllelse – istället för att faktiskt lösa folks problem. Reportaget ledde till att tre tusen verksamma inom sjukvården skrev under en protest mot det här systemet.

Polisen
Polisen utreder få brott och hittar sällan gärningsmannen – Det är inte helt klart hur ofta polisen får tag på en gärningsman som begått ett brott, då uppklaringsprocenten för brott bara betecknar brott som blivit ”polisiärt klarlagda”; ”[e]tt brott kan alltså redovisas som uppklarat även om ingen dömts eller om en åtalad frikänts vid en rättegång”. I princip innebär det att den mest relevanta uppklaringsprocenten, personupplaringsprocenten, är något överdriven. Denna form av uppklaring innebär att polisen hittat en huvudmisstänkt för ett brott, som då inte behöver vara skyldig till brottet. Den ligger på runt 17% enligt Brå.

Läget blir dock något dystrare när statistiken skiljer på olika typer av brott. Personuppklaringsprocenten blir nämligen väldigt hög då trafikbrott och narkotikabrott räknas med lika stor tyngd som sexualbrott och stöld. Så här var uppdelningen för alla brott under 2012:

Brott	Personuppklaringsprocent
Brott mot liv och hälsa	15
Sexualbrott	22
Stöldbrott	7
Bedrägeribrott	11
Skadegörelsebrott	4
Trafikbrott	65
Narkotikabrott	56

Ett visst antal av poliserna orsakar skada hos befolkningen – Det har de senaste åren kommit fram uppgifter om att vissa enstaka poliser skall ha ha hotat fotografer, slagit folk som filmat deras beteende, smygfilmat sina kollegor när de byter om, begått brott och frias i domstol, misshandlat medborgare, klätt av flickor i arresten, pepparsprejat epilektiker, tvingat flyktingar till att ha sex mot att inte berätta om dem, våldtagit minderåriga, läckt ut hemlig information, sålt stöldgods samt stulit värdesaker som polisen förvarat åt brottsoffer och andra som drabbats av olycka.

Polisen tar inte gärna till sig kritik – Ett antal poliser hävdar att det inte är bra för ens karriär inom polisen att kritisera den, att poliser som är högljudda om problemen inom polisen får sämre jobbmöjligheter inom kåren. Samtidigt har några högt uppsatta polischefer försökt sätta hinder för polisforskaren Stefan Holgerssons arbete. Exempelvis försökte den dåvarande rikspolischefen att få bort Stefans avhandling från kurslitteraturlistan på Polishögskolan.

Välfärdsstaten
Illa och vidrig behandling av flera barn och ungdomar – Enligt en rapport från Barnombudsmannen och Statistiska centralbyrån skall svenska staten ha omhändertagit nästan 20 000 barn år 2009 och placerat dem i någon form av boende. Generellt sett visar det sig att dessa tvångsomhändertagna barn presterar mycket sämre än vanliga barn i skolan, trots att det inte finns en alltför stor skillnad i kognitiva förmågor mellan dem och andra barn (dock är det osäkert ifall den effekten kommer ifrån barnens omständigheter med en, ofta, trasig familj, eller ifall det beror på de boenden staten tillhandahåller).

Av dessa barn blev ungefär 950 av dem, i åldrarna 11-17, satta i ”särskilda ungdomshem”. En fjärdedel av barnen kände sig inte trygga på dessa boenden. Siffran skulle nog varit högre ifall barnen inte kunde anpassa sig så lätt. Dessa hem har nämligen blivit kritiserade av FN för att de tillåter föreståndarna att isolera barn som bestraffningsmetod. Detta kan då göras i ett kalt rum där barnen kan tvingas vara i upp till 24 timmar i bara underkläder, och personalen kan låsa in barnen på ganska godtyckliga grunder. Isoleringen kan ge mardrömmar upp i vuxen ålder.

Dålig service i många skolor – Sedan 2010 har Statens skolinspektion, som bildades 2008, undersökt hur väl skolorna fungerar i landet. Enligt Sveriges Radio skall deras rapport från 2012 ha målat upp en ”mörk bild” av landets skolor:

1075 elever gick ut nionde klass förra året utan ett enda godkänt betyg i något enda ämne. Och ett par hundra elever lämnade skolan i sjuan eller åttan. Följden är individuellt lidande, svårt att få jobb och kraftigt ökad risk för psykosociala problem, enligt rapporten. Andelen elever som inte kommer in på gymnasiet ökar varje år. Hälften av tillfrågade lärare säger att de har elever som behöver stöd men inte får det. Rektorer och huvudmän här missköter sitt uppdrag. De flesta grund-, gymnasie- och vuxenutbildningar visar för dåliga kunskapsresultat. Bristerna i arbetet att förebygga kränkningar bedöms vara omfattande. Var tionde elev är ibland rädd för att gå till skolan och en tredjedel av eleverna menar att elever kan vara elaka mot varann i skolan utan att de vuxna där reagerar. Istället för att ta kränkningarna på allvar ser Skolinspektionen att lärare och rektorer förminskar problemen eller lägger skulden på eleverna.

Andra källor påpekar att en tredjedel av alla gymnasieelever misslyckas med att gå ut gymnasiet på tre år, att många särskilt begåvade elever blir uttråkade av lektionerna och blir avtända på att lära sig, att de flestas mattekunskaper i grundskolan sjunkit de senaste tjugo åren, att vart sjätte klassrum har dålig luft, att var femte elev känner sig drabbad av mobbning samt att åtta anti-mobbningsprogram som skolor använder sig av snarare uppmuntrar till mobbning än hjälper det.

Dålig service i missbruksvården – Olika svenska anstalter har blivit kritiserade bl a för att deras kötider är för långa och för att de har för få platser tillgängliga, för att de inte har tillräckligt kunnig personal så de kan hjälpa folk, för att inte hjälpa utsatta personer (så att de dör i vissa fall), dålig uppföljning av hur det går för missbrukare, att använda sig av ovetenskapliga metoder samt för övergrepp och hjärntvätt. Det verkar som om kvaliteten på dessa anstalter skiljer sig rejält. Alternativt är alla dåliga, fast på olika sätt.

Arbetskrav på vissa ej arbetsföra individer – Det statliga socialförsäkringssystemet fungerar som så att den som inte kan arbeta, på grund av skada, sjukdom eller annan funktionsnedsättning, har rätt till sjukersättning. Men ifall Försäkringskassan bedömer att du faktiskt kan arbeta så får du inte längre några pengar – du blir utförsäkrad. Det har kommit fram ett stort antal fall, insamlade och uppmärksammade av nätverken Solrosupproret och Alliansfritt Sverige, av folk som inte kan arbeta eller bara kan arbeta deltid, och som Försäkringskassan bedömer är förmögna till heltidsarbete.

Samtidigt kommer hälften av de utförsäkrade tillbaka till Försäkringskassan. En del av förklaringen till det här läget är nog att svenska staten lägger ut mindre pengar på socialförsäkringarna än vad de får in i skatt. Enligt en beräkning som Folksam gjorde förväntades svenska staten kunna ta ut runt 90 miljarder kronor på fyra år ifrån socialförsäkringssystemet.

Dålig service på vissa äldreboenden – Enligt Socialstyrelsen så skall de flesta äldreboenden ha bra kvalitet, men det finns stora skillnader mellan kommunerna. Vilket innebär att ett antal äldreboenden inte ger någon vidare bra service.

Umeå skall vara den genomsnittliga kommunen vad gäller hur väl dess äldreboenden rankas av användarna och där var i genomsnitt ca 13% ganska missnöjda med boendet medan runt 10% var ganska missnöjda med hemtjänsten. På det värsta äldreboendet var 22% missnöjda med boendet och 20% var ganska missnöjda med den värsta hemtjänsten. På det hem som blivit kritiserat för att servera oätlig mat så var 15% ganska missnöjda med boendet. Totalt bedömde de boende, enligt Socialstyrelsens undersökning, att Umeås boenden fick 72/100 poäng.

Den sämsta kommunen för äldreboenden är Askersunds kommun, som inte publicerar någon egen statistik över hur bra boendena är där (det finns bara tre stycken). De boende bedömde servicen totalt ligga på 54/100 poäng.

Annan statlig produktion
Köer på vägarna – Enligt en studie från 2010 av Synovate spenderade svenskarna i snitt 350 000 timmar i bilköer varje vecka. Utöver ekonomiska förluster är detta särskilt negativt då pendling verkar vara den minst uppskattade aktiviteten vi gör i vårt dagliga liv.

Väntetid på tågen – Enligt en rapport från Trafikverket skall tågförseningarna under vintern 2010/2011 ha medför 2,4 miljarder kronor i förlorade arbetstimmar. För godstrafiken innebar förseningarna en kostnad på 200 miljoner kronor.

Problem på svenska fängelser – De svenska fängelserna har kritiserats bl a för att fångarna begår våldsbrott där, för att personalen blir stressade, för att säkerheten inte är tillräcklig, samt för att fångarna blir alltför isolerade i häkten och vissa tar sina liv där.

Statens maskineri och byråkrati
Det slösas bort en hel del pengar i svenska staten – Det finns än så länge ingen översiktlig litteratur som gör en uppskattning över exakt hur mycket resurser som staten lägger ut på onödiga utgifter. Vad som menas med en onödig utgift är något subjektiv men det handlar exempelvis om tjänstemän som får väldigt höga löner och förmåner, extravaganta fester, projekt för att sätta kommunen på kartan som misslyckas och att betala någon miljon för att ändra (eller inte) en myndighets logotyp. Slöseriombudsmannen försöker samla och uppmärksamma alla dessa fall av ineffektiv användning av statliga medel.

Det förekommer viss korruption i svenska staten – Liksom med slöseri finns det inte någon ordentlig utredning som har försökt mäta omfånget av det här problemet.[3] Möjligtvis betalas något tiotal miljoner kronor ut i mutor varje år men att de extra kostnaderna för det offentliga ligger på hundratals miljoner kronor per år. Exempel på korruption är politiker som ger sig själva toppjobb, tjänstemän och myndighetschefer som accepterar mutor för att anlita ett visst företag och bryter mot uppsatta regler eller att chefer bara skrivit under falska fakturor till företag.

Svenska myndigheter lägger pengar på att övertyga folk om att de gör ett bra jobb – Enligt rapporten ”Den skattefinansierade idémarknaden” lade olika myndigheter ut drygt två miljarder kronor under 2004 på opinionsarbete. Detta opinionsarbete handlar dels om att försöka förändra politiken i en riktning som myndigheternas generaldirektörer och tjänstemän uppskattar samt att legitimera det arbete som de utför.[4]

Sammanfattning
Det finns många problem i dagens politiska system. Det begås undvikbara misstag i vården, folk får vänta i månader på att bli opererade, vården har något perversa incitament, läkare vill inte alltid lindra folks smärtor, polisen utreder få brott och hittar sällan gärningsmannen när de utreder, vissa poliser missbrukar sin maktposition, ledningen i polisen tar inte gärna till sig kritik, välfärdsstaten behandlar många barn illa, undervisningen och förebyggandet av mobbning i skolorna fungerar halvdant, missbruksvården har också tydliga problem, det finns väldigt många i äldrevården som är missnöjda med sitt boende, välfärdsstaten tvingar ut ej arbetsföra i arbete, folk får vänta i onödigt långa köer i trafiken och tågtrafiken är ofta försenad på vintern. Dessutom slösar staten bort en hel del pengar samtidigt som några utnyttjar sin maktposition för egen vinning och i princip alla statliga verk och myndigheter bedriver opinion för att deras arbete är viktigt för samhället. Alla dessa problem måste så klart sättas i relation till att läget, överlag, ändå är rätt så bra i det svenska samhället, men problemens existens borde vara ett viktigt utgångsläge för att diskutera hur politiken i Sverige kan bli bättre.

I många fall har det varit oklart exakt hur stort ett visst politiskt problem. Det har lett till att det handlar om att ett visst okänt antal ”några”, ”vissa” eller ”flera” råkat illa ut. Att påståendena ändå är kvalificerade på det sättet gjordes för att det inte är helt korrekt att säga, exempelvis, att ”Missbruksvården är skadlig”, jämfört med ”Missbruksvården är skadlig för flera”. Jag har försökt att få fram konkret data som berättar ungefär hur stort ett problem är men jag har inte alltid lyckats.

Varför missköter staten då sin uppgift? Det är en fråga som olika bedömare fortfarande försöker besvara. Bland public choice-ekonomer har det traditionella svaret varit att särintressen (företag eller personalen som utför den statliga tjänsten) ”kapat” staten och förhindrar utveckling genom att föra fram tvetydig information till allmänheten om hur väl de sköter sin uppgift. Nyare (och äldre) forskning menar att det är sant att det finns särintressen men att problemet ligger i att folk värderar att tro på en favoritideologi och att en enskild väljare inte behöver bära någon kostnad av att tro på felaktiga förklaringar av hur samhället fungerar.[5]

Vi tror att en annan del av förklaringen är just att det vanligtvis inte finns några alternativ till statens politik. Med alternativ går det att göra ordentliga jämförelser mellan hur väl en organisationsform fungrar gentemot en annan. Att det inte finns alternativ beror antingen på att de är förbjudna i lag (vilket är fallet för skolor som inte följer statens regleringar) eller för att staten tillhandahåller en ordentligt subventionerad tjänst så att det inte blir attraktivt för folk att starta alternativa tjänster (vilket nog är fallet med bristen på alternativa detektivbyråer).

Det system vi lever i är till många delar enformigt. Och med ett enformigt system testas bara en lösning hela tiden. Vi borde ha ett system där hundratals lösningar kan testas bredvid varandra så att det går att jämföra vilken lösning det är som verkligen är bäst.

Noter
[1] Det finns ett flertal observatörer som tagit upp hur mycket bättre människan har det nu än hur läget var för två hundra, hundra eller ens femtio år sedan. Se exempelvis Johan Norbergs När människan skapade världen och Matt Ridleys The Rational Optimist. Eller (dock utan källor) den här samlingen bilder på Imgur.

[2] Eftersom jag har uppgifterna skulle jag vilja nämna att ca 0,033% av den svenska befolkningen skulle förväntas dö varje år av fel i sjukvården enligt den här beräkningen och att enligt Institute of Medicine dör mellan 0,016% – 0,035% av den amerikanska befolkningen av liknande fel som går att undvika i deras sjukvårdssystem. Gissningsvis gör de en annan bedömning om vad för något som utgör ett sjukvårdsskada, så siffran ger inte alltför mycket information. Men den kan vara värd att ha i bakhuvudet.

[3] Det finns internationella jämförelser, som Corruption Perception Index, som försöker spegla hur korrumperat en politisk ordning är. I dessa index brukar det svenska politiska systemet hamna högt upp på listan. Men detta beror enligt rättsvetenskapsprofessorn Dennis Töllborg delvis på att i Sverige definieras korruption annorlunda än i andra länder. Annars, för fler exempel på korruption se blogginlägget ”Korruption och missförhållanden i offentlig verksamhet”.

[4] För mer om detta se några utdrag från några Timbro-rapporter och artikeln Sverige–de ideologiska statsapparaternas förlovade land,

[5] En av de äldre teorierna om hur dålig politik skapas lades fram av Mancur Olson i The Logic of Collective Action och applicerades i The Rise and Decline of Nations. Bruce L. Benson presenterar en sammanfattning av många av dessa äldre teorier och presenterar empirisk data för det i del II av The Enterprise of Law. Bryan Caplan är en av många som försöker återuppleva en ännu äldre tradition bland ekonomer som lägger väldigt mycket tyngd på ideologiers negativa påverkan för att förklara varför demokratier fungerar dåligt. Han lade fram sin teori att människor är ”rationellt irrationella” i The Myth of the Rational Voter.